Sabtu, 13 November 2010

askep head injury

BAB I
PENDAHULUAN

A.     LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang kesehatan yang didasari oleh ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga guyuban dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, sejak lahir sampai meninggal. Pelayanan berupa bantuan diberikan karena kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan, dan kurang kemauan menuju kepada kemampuan hidup mandiri memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari (Lokakarya keperawatan (1983) dalam Effendy, 1998).
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/otonomi. Untuk mewujudkannya maka perawat Indonesia harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan bangsa dan Negara Indonesia tercinta, sehingga manusia / masyarakat (masyarakat umum dan masyarakat professional) mengenal dan mengakui eksistensi profesi keperawatan (Nursalam, 2001).
Proses keperawatan adalah suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan Problem-Solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga (Nursalam, 2001).
Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka konsep berdasarkan kebutuhan individu dari klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. Proses keperawatan juga ditujukan untuk memenuhi tujuan asuhan keperawatan yaitu untuk mempertahankan keadaan kesehatan pasien yang optimal, dan jika pernyataan tersebut berubah, untuk membuat suatu jumlah dan kualitas tindakan keperawatan terhadap kondisinya  guna kembali ke keadaan yang normal (Nursalam, 2001).
Konsep keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial, dan spiritual) yang dapat ditujukan pada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit (Hidayat, AA, 2004).
Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah meng-identifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Shore (1988) dalam Doenges, 1999).
Kesehatan adalah kondisi dinamis manusia dalam rentang sehat sakit yang merupakan hasil interaksi dengan lingkungan. Undang-undang NO. 23 tahun 1992 tentang kesehatan membuat bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial ekonomi (Kusnanto, 2004).
Sehat merupakan keadaan seimbang bio-psiko-sosio-spiritual yang dinamis yang memungkinkan individu untuk menyesuaikan diri sehingga dapat berfungsi secara optimal guna memenuhi kebutuhan dasar melalui aktivitas hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat tumbuh kembangnya. Sehat sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum adalah hak dan tanggung jawab setiap individu yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia seperti dimaksud dalam pembukaan UUD 1945, oleh karena itu harus dipertahankan dan ditingkatkan melalui upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif (Kusnanto, 2004).
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi kecelakaan lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal dan di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya (Mansjoer, A, dkk, 2000).
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit (Smeltzer & Bare, 2001).
Statistik Negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma
kepala mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka sampai di rumah sakit, dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% dalam satu minggu perawatan, jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kepala, maka 50% ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai yang terkait secara tidak langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2 arterial atau keseimbangan asam basa (Mardjono & Sidharta, 2004).      
Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh kematian karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda, kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala.
Cedera kepala biasanya terjadi pada dewasa muda antara 15-44 tahun,
pada umumnya rata-rata adalah usia sekitar 30 tahun dan laki-laki 2 kali lebih sering mengalaminya (Kalsbeek, 1980) dalam Saanin (2007).
Sedangkan menurut Miller (1978) dalam Saanin (2007), memperkirakan kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera kepala, diperkirakan sekitar 49% dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang lebih berat dan lebih sering mengenai usia 15-24 tahun. Sedangkan jatuh lebih sering terjadi pada anak-anak serta biasanya dalam derajat yang kurang berat. Pasien dengan kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai cedera berganda, dan lebih dari 50% penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat.
Di Amerika Serikat, kejadian Head Injury (cedera kepala) setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal dunia sebelum tiba dirumah sakit. Sedangkan yang sampai rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), dan 10% termasuk dalam  cedera kepala sedang (CKS),dan 10% sisanya adalah digolongkan sebagai cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan olah raga dan rekreasi (Irwana, 2009).
Menurut Oman, KS, dkk (2008), prevalensi cedera kepala di Amerika Serikat ada 2 juta kasus yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan yang ditangani sebagai pasien rawat jalan, sedangkan 500.000 kasus mengalami cedera kepala yang cukup parah dan memerlukan perawatan dirumah sakit, jumlah tersebut memprediksikan besarnya kemungkinan menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, orang muda yang berusia 15-24 tahun, memiliki insiden cedera kepala yang paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang mempunyai angka insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Amerika Serikat, insiden tersebut akan meningkat.
Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat inap, terdapat 60%-70% dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala sedang (CKS), dan sekitar 10% dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala berat (CKB), dan untuk cedera kepala sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang meninggal (Irwana, 2009).
Menurut data yang didapat dari Medical Record Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan, jumlah penderita cedera kepala (Head Injury) yang terhitung dari bulan Januari sampai bulan Desember 2009 mencapai 934 kasus dari 1305 pasien (71,57%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, sedangkan dari bulan Januari sampai bulan Maret 2010 mencapai 100 kasus cedera kepala (Head Injury) dari 339 pasien (29,49%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada usia produktif dan juga sebagian besar karena terjadi kecelakaan lalu lintas, yang membutuhkan pertolongan dan perawatan yang serius. Maka berdasarkan insiden di atas maka penulis tertarik untuk melaksanakan study kasus dalam bentuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An.I Dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah  di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan".
B.     BATASAN PENULISAN
Batasan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup tentang Asuhan Keperawatan Pada An. I, umur 14 tahun, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Alamat Gunong Pulo–Kota Fajar, di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, selama 3 (tiga) hari rawatan dimulai tanggal 06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010.
Adapun diagnosa yang muncul pada kasus Head Injury (cedera kepala) menurut Doenges (1999), yaitu :
  1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).
  2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial.
  3. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma atau defisit neurologis).
  4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.
  5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.
  6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
  7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
  8. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi / inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.
  9. Perubahan  proses  keluarga  berhubungan  dengan  transisi  dan  krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil / harapan.
  10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang mengingat / keterbatasan kognitif.
Sesuai dari hasil pengkajian langsung pada An. I pada tanggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 maka penulis menegakkan 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul sesuai dengan kasus di lapangan pada An. I yaitu :
1.      Nyeri berhubungan dengan cedera kepala.
2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.
3.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
C.     TUJUAN PENULISAN
1.      Tujuan Umum
Agar penulis mendapatkan wawasan dan menambah pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 Di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
2.      Tujuan Khusus
Setelah melakukan proses keperawatan penulis mampu :
a.       Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
b.      Menganalisa data pasien An. I dengan  Head Injury  GCS 11 di Ruang
Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
c.       Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
d.      Menyusun rencana keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11  di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
e.       Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
f.        Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.
D.    METODE PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode deskriptif merupakan study kasus mengenai frekuensi dan distribusi suatu penyakit pada manusia atau masyarakat. Menurut karakteristik orang yang menderita (person), tempat kejadian (place) dan waktu terjadinya (time) penyakit (Candra,B, 2008).
Sedangkan menurut Notoadmodjo, S (2005), metode deskriptif adalah metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. Metode penelitian dekriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan / analisis data, membuat kesimpulan dan laporan.
Adapun teknik pengumpulan data yang dilakukan pada An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan adalah :
1.      Study Kepustakaan
Dilakukan sebagai bahan referensi untuk mempelajari dan mendapatkan gambaran teoritis mengenai Head Injury dengan cara penerapan asuhan keperawatan.
2.      Study Kasus
Melakukan perawatan langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang penulis laksanakan di Rumah Sakit di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari rawatan terhitung mulai tangggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 dengan teknik pendekatan berupa :
a.       Wawancara
Komunikasi secara langsung dengan pasien atau keluarga pasien untuk
mendapatkan data kesehatan pasien dan riwayat penyakitnya.
b.      Observasi
Mengamati  dan  memantau  secara  langsung  status  perkembangan pasien dengan tujuan untuk mendapatkan kebenaran data yang dipero-
leh dari pasien.
c.       Pemeriksaan fisik
Memeriksa keadaan fisik pasien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
d.      Pemeriksaan penunjang
Meliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen.
e.       Study dokumentasi
Mempelajari status kesehatan dahulu dan sekarang serta mencatat catatan medis.
E.     SISTEMATIKA PENULISAN
Guna memudahkan pembaca memahami tentang apa yang terkandung didalam Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mencantumkan sistematika penulisan antara lain :
BAB I           :  Pendahuluan yang berisikan : latar belakang, batasan penulisan, tujuan penulisan (tujuan umum dan tujuan khusus), metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II          :  Landasan Teoritis yang berisikan : konsep dasar teori medis yang terdiri dari pengertian, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan prognosis. Konsep dasar asuhan keperawatan yang tediri dari pengkajian , validasi data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB III         :  Tinjauan kasus yang berisikan : tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan.
BAB IV        :  Pembahasan yang berisikan : pengkajian, diagnosa kepe-rawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
BAB V          :  Penutup berisikan tentang kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN
BIODATA PENULIS

               












BAB II
KONSEP DASAR TEORITIS
A.     KONSEP DASAR
1.      Pengertian
Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti, 2009).
Menurut Irwana (2009), cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen.
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001).
Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury Assosiation Of Amerika, dalam Irwana (2009).  
2.      Klasifikasi
1.      Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG)
Mansjoer, A, dkk (2000), mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow (SKG).
a.       Ringan
1.      GCS 14-15
2.      Tidak ada kehilangan kesadaran
3.      Nyeri kepala dan pusing
b.      Sedang
1.      GCS  9-13
2.      Kontusio
3.      Amnesia pasca trauma atau muntah
4.      Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea CSS
5.      Kejang.
c.       Berat
1.      GCS 3-8
2.      Koma
3.      Fraktur depresi kranium
4.      Penurunan derajat kesadaran
Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001), dalam Irwana (2009), klasifikasi cedera kepala menurut SKG :
a.       Minor
1.      SKG 13-15
2.      Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit
3.      Tidak ada kontusio tengkorak
4.      Tidak ada fraktur serebral
5.      Tidak ada hematoma
b.      Sedang
1.      SKG 9-12
2.      Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
3.      Dapat mengalami fraktur tengkorak
c.       Berat
1.      SKG 3-8
2.      Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam
3.      Juga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
2.      Klasifikasi berdasarkan morfologi
Mufti (2009), membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari :
a.       Trauma kepala terbuka
Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu :
1.      Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid)
2.      Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga)
3.      Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
4.      Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung)
5.      Othorrhoe (liquor keluar dari telinga)
b.      Trauma kepala tertutup
1.      Komosio
a.       Cedera kepala ringan
b.      Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali
c.       Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit
d.      Tanpa kerusakan otak permanen
e.       Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah
f.        Disorientasi sementara
g.       Tidak ada gejala sisa
2.      Konkusio
a.       Ada memar otak
b.      Perdarahan kecil lokal/difusi
c.       Perdarahan
Gejalanya :
a.       Gangguan kesadaran lebih lama
b.      Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv
c.       Gejala TIK meningkat
d.      Amnesia lebih nyata
3.      Hematoma epidural
a.       Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter
b.      Lokasi tersering temporal dan frontale
c.       Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus
Gejalanya :
a.       Adanya desak ruang
b.      Penurunan kesadaran ringan saat kejadian
c.       Penurunan kesadaran hebat
d.      Koma
e.       Nyeri kepala hebat
f.        Reflek patologik positif
4.      Hematoma subdural
a.       Perdarahan antara durameter dan arachnoid
b.      Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis
1.      Akut
a.       Gejala 24-48 jam
b.      Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata
c.       Tekanan intrakranial meningkat
d.      Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat

2.      Subakut
a.       Berkembang 7-10 hari
b.      Konkusio agak lambat
c.       Adanya gejala TIK meningkat
d.      Kesadaran menurun
3.      Kronis
a.       Ringan
b.      Perdarahan kecil terkumpul dan meluas
c.       Sakit kepala
d.      Lethargi
e.       Kacau mental, kejang
f.        Disfagia
5.      Hematoma intrakranial
a.       Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih
b.      Selalu diikuti oleh konkusio
Sedangkan menurut Price, S & Wilson, LM (2005), tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari :
1.      Hematoma epidural
Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%, hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria.
Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu :
a.       Periode tidak sadar dalam waktu pendek
b.      Peningkatan tekanan intrakranial
2.      Hematoma subdural
Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural.
Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu :
a.       Hematoma  subdural akut
1.      Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera
2.      Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi
b.      Hematoma subdural subakut
1.      Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera.
2.      Perdarahan vena pada ruang subdural
3.      Ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap.
4.      Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam.
c.       Hematoma subdural kronik
1.      Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera awal
2.      Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural
3.      Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma
4.      Penderita mengeluh sakit kepala
5.      Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian
6.      Hemiparesis
Sedangkan menurut Mansjoer (2000), klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu :
1.      Fraktur tengkorak
a.       Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi
b.      Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS)
2.      Lesi intrakranial
a.       Fokal  : epidural, subdural, intra serebral
b.      Difus    : konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus
3.      Etiologi
Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001), yaitu :
a.       Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil
b.      Jatuh
c.       Kecelakaan saat olahraga
d.      Anak dengan ketergantungan
e.       Cedera akibat kekerasan
Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari :
a.       Benda tajam
b.      Benda tumpul
c.       Peluru
d.      Kecelakaan lalu lintas
Sedangkan menurut Purwoko, S (2006), etiologi dari cedera kepala yaitu  :
a.       Olah raga
b.      Jatuh
c.       Kecelakaan kenderaan bermotor.




4.      Patofisiologi
Menurut Mufti (2009), patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut :
             Cedera kepala                                              TIK : oedem, hematoma
                                                     Respon biologi     Hypoksemia
                                                                                   Kelainan metabolisme

         Cedera otak primer              Cedera otak skunder








 


           Konkusio serebri                  Kerusakan sel otak


 

Gangguan   autoregulasi                 Rangsangan simpatis                  Stress












 

Aliran darah keotak                         Tekanan vasikuler                        Katekolamin
                                                         Sistemik dan TD             Sekresi asam lambung








 

                    O­­­­2                                     Tekanan pembuluh              mual, muntah
Gangguam metabolisme                        darah pulmonal                       







 

 Asam laktat                              Tekanan hidrostatik   Asupan nutrisi kurang






 


           Oedem otak                           Kebocoran cairan kapiler         








 


         Gangguan perfusi                             Oedem paru                        Cardiac output
         jaringan serebral

                                                        Difusi O­2 terhambat                Gangguan perfusi
                                                                                                           jaringan

                                                          Gangguan pola nafas                   Hipoksemia,                         
                                                                                                            Hiperkapnea

            
5.      Manifestasi Klinis
Menurut Suriadi & Yuliani (2001), manifestasi klinis cedera kepala adalah :
a.       Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih
b.      Kebingungan
c.       Iritabel (perubahan fungsi)
d.      Pucat
e.       Mual dan muntah
f.        Pusing kepala
g.       Terdapat hematoma
h.       Kecemasan
i.         Sukar untuk dibangunkan
j.        Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur tulang temporal.
Menurut Mufti (2009), manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu :
a.       Sistem pernafasan
1.      Chyne stokes
2.      Hiperventilasi
3.      Apnea
4.      Edema paru
b.      Sistem kardiovaskuler
1.      Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel

a.       Disritmia
b.      Fibrilasi
c.       Takikardia
2.      Terjadi kontraktilitas ventrikel
3.      Curah jantung menurun
4.      Meningkatkan tahanan ventrikel kiri
c.       Sistem metabolisme
1.      Cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen
2.      Stress fisiologis
d.      Sistem gastrointestinal (GI)
1.      Peningkatan asam lambung
2.      Perdarahan lambung
3.      Katekolamin meningkat
Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :
1.      Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur
2.      Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva
3.      Memar otak
4.      Battle diatas mastoid
5.      Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung
6.      Laserasi
7.      Kontusi otak
Sedangkan menurut Hoffman (1996), dalam Widyaningrum (2008), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :
1.      Tanda dan gejala fisik :
a.       Nyeri kepala
b.      Nausea
2.      Tanda dan gejala kognitif
a.       Gangguan memori
b.      Gangguan perhatian dan berfikir kompleks
3.      Tanda dan gejala emosional/kepribadian
a.       Kecemasan
b.      Iritabilitas
4.      Gambaran klinis secara umum :
a.       Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran
b.      Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal
c.       Respon pupil mungkin lenyap
d.      Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial
e.       Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK
f.        Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

6.      Komplikasi
Menurut Engram, B (1998), komplikasi dari cedera kepala adalah :
a.       Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK)
b.      Perdarahan
c.       Kejang
d.      Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea)
e.       Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis
7.      Pemeriksaan penunjang
a.       CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak
b.      MRI (magnetig resonan imagin)
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif
c.       Serebral angiography
Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma .
d.      X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang
e.       CSF, lumbal fungsi
Jika diduga perdarahan sub arachnoid
f.        Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
g.      Scree toxicologi
Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran
h.       AGDA (analisa gas darah arteri)
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Mufti, 2009).
Sedangkan menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari :
a.      Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning)
b.      MRI (Magnetig Resonan Imagin)
c.       Sinar X
d.      BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak
e.       PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak
f.        Fungsi lumbal, CSS
g.       GDA (gas darah arteri)
h.       Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

8.      Penatalaksanaan
Menurut Abdale (2007), penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan :
a.       Dexamethason/kalmethason
Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat
ringannya trauma.
b.      Therapy hiperventilasi
Untuk mengurangi vasodilatasi
c.       Pemberian analgetika
d.      Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10%
e.       Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole
f.        Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
g.       Pembedahan
h.       Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP)
i.         Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen
Menurut Mansjoer, A, dkk (2000), penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala (Head Injury) adalah :
a.       Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1.      Menilai jalan nafas
a.       Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan
b.      Lepaskan gigi palsu
c.       Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal
d.      Pasang guedel bila dapat ditolerir
e.       Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi.
2.      Menilai pernafasan
a.       Tentukan pasien bernafas atau tidak
b.      Jika tidak, berikan oksigen melalui masker
c.       Jika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif, hemopneuthorak
d.      Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95%
e.       Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO­2 > 95 mmHg dan PaCO­2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh anestesi.
3.      Menilai sirkulasi
a.       Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi
b.      Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya
c.       Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau
dada
d.      Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah
e.       Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia
f.        Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA)
g.       Berikan larutan koloid
4.      Obat kejang
a.       Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang.
b.      Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
5.      Menilai tingkat keparahan
a.       Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)
1.      Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)
2.      Tidak ada kehilangan kesadaran
3.      Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
4.      Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5.      Pasien dapat menderita abrasi, laserasi dan hematoma kulit kepala
b.      Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)
1.      Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
2.      Konkusio
3.      Amnesia pasca trauma
4.      Muntah
5.      Tanda kemungkinan fraktur kranium (battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan CSS).
6.      Kejang
c.       Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)
1.      Skor skala koma glasgow 3-8 (koma)
2.      Penurunan derajat kesadaran secara progresif
3.      Tanda neurologis fokal
4.      Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
b.      Pedoman penatalaksanaan
1.      Pada pasien dengan cedera kepala dan/leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi anterior posterior, lateral dan odontoid) kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7.
2.      Pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut :
a.       Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan ringer laktat : cairan isotonis lebih efektif menggantikan volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis,
dan larutan ini tidak menambah edema serebri.
b.      Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah (glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu.
3.      Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini:       
a.       Elevasi kepala 30o
b.      Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg, atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg, hipokapnea harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri.
c.       Berikan monitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama
d.      Pasang kateter foley
e.       Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe)
9.      Prognosis
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat, skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar : skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif. Sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10 %.
Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala, sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi (Mansjoer, A, dkk, 2000).
B.     ASUHAN KEPERAWATAN
1.      Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien  (Nursalam, 2001).
a.       Identitas Pasien
Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hu-
bungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006).
b.      Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktor-faktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006).
c.       Pemeriksaan Fisik
1.      Inspeksi
Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. Pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam melakukan inspeksi (Priharjo, R, 2006).
2.      Palpasi
Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan ukuran (Nursalam, 2001).
3.      Perkusi
Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara (Nursalam, 2001).
Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh (biasanya dada atau abdomen) untuk menghasilkan suara, mendapatkan (mendeteksi) nyeri tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas (Morton, PG, 2003).
4.      Auskultasi
Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran. Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta -
untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo, R, 2006).
2.      Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat, AA, 2004).
Menurut Nursalam (2001), data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, dan ide tentang status kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan di ukur, informasi tersebut dapat diperoleh selama pemeriksaan fisik.
Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (1999), tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a.       Aktivitas/istirahat
Gejala              :  Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda               :  Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik 
b.      Sirkulasi
Gejala              :  Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia.
c.       Integritas Ego
Gejala              :  Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda               :  Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.
d.      Eliminasi
Gejala              :  Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e.       Makanan / Cairan
Gejala              :  Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.
Tanda               :  Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).
f.        Neurosensori
Gejala              :  Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan  dalam  penglihatan, seperti ketajamannya,
                           diplopia, kehilangan  sebagian  lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman.
Tanda               :  Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan pengindraan, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap  sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
g.       Nyeri / Kenyamanan
Gejala              : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda, biasanya lama.
Tanda               :  Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih
h.       Pernafasan          
Gejala              :  Perubahan pola  nafas (apnea yang  diselingi oleh  hi-
                           perventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, (kemungkinan karena aspirasi).
i.         Keamanan
Gejala              :  Trauma baru / trauma karena kecelakaan
Tanda               :  Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang  telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh
j.        Interaksi sosial
Tanda               :  afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, anomia.
k.      Penyuluhan / pembelajaran
Gejala                          : Penggunaan alkohol / obat lain
Pertimbangan                :  DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari
Rencana pemulangan    :  Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah.
3.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito, LJ,1998).
Diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976), dalam Nursalam, (2001), yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.
Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah :
a.       Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).
b.      Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif, obstruksi trakeobronkial.
c.       Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma atau defisit neurologis).
d.      Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.
e.       Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.
f.        Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
g.       Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
h.       Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.
i.         Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan.
j.        Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
4.      PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi  keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford, & Slevin, 2006).
Menurut Doenges (1999), perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah :
a.       Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).
Kemungkinan dibuktikan        : 
Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda vital.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan
fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial).
Intervensi
Rasional
1.   Tentukan faktor-faktor yang ber-hubungan dengan keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensi peningkatan TIK.





2.   Pantau dan catat status neu-rologis secara teratur dan ban-dingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glasgow).



3.   Evaluasi kemampuan membuka mata seperti spontan (sadar penuh), membuka jika di beri rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma.
4.   Kaji respon verbal, catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik atau malah bingung.








5.   Pantau TD, catat adanya hiper-tensi sistolik secara terus me-nerus dan tekanan nadi yang semakin berat.






6.   Frekuensi jantung, catat ada-nya bradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya.






7.   Pantau pernafasan, meliputi iramanya, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernafasan Cheyne-stokes.



8.   Tinggikan kepala pasien 14-45 derajat sesuai dengan indikasi / yang dapat ditoleransi.


9.   Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
1.   Menentukan pilihan inter-vensi, penurunan tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan dalam pemilihan-nya setelah serangan awal mungkin menunjukan ba-hwa pasien itu perlu di-pindahkan keperawatan in-tensif untuk memantau te-kanan TIK dan atau pem-bedahan.
2.   Mengkaji adanya kecen-derungan pada tingkat ke-sadaran dan potensial peni-ngkatan TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi, perluasan dan per-kembangan kerusakan SSP.
3.   Menentukan tingkat kesa-daran



4.   Mengukur kesesuaian da-lam berbicara dan menu-njukan tingkat kesadaran. Jika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral, pasien akan mu-ngkin bereaksi dengan baik terhadap rangsangan verbal yang diberikan tetapi juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif.
5.   Normalnya, autoregulasi - mempertahankan aliran da-rah otak yang konstan pada saaat ada fluktasi tekanan darah sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat meng-ikuti kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-nyebar (menyeluruh).

6.   Perubahan pada ritme (pa-ling sering bradikardia), dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jan-tung lainnya.

7.   Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan me-merlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk ke-mungkinan nafas buatan.

8.   Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti atau edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.
9.   Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat mening-katkan vasodilatasi dan vo-lume daerah serebral yang meningkatkan TIK.

b.      Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa
aktual
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
1.   Pantau frekuensi irama, ke-dalaman pernafasan, catat tidak ketidakteraturan pernafasan.






2.   Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.


3.   Anjurkan pasien untuk me-lakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar.
4.   Auskultasi suara nafas, perha-tikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan ya-ng tidak normal (seperti krekels, ronchi, mengi).




5.   Pantau dari penggunaan obat-obatan depresan pernafasan, se-perti sedatif.
6.   Pantau atau gambarkan AGDA, tekanan oksimetri.


7.   Berikan oksigen
1.   Perubahan dapat menanda-kan awitan komplikasi pul-monal (umumnya mengi-kuti cedera otak) atau me-nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.
2.   Untuk memudahkan eks-pansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya ke-mungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.
3.   Mencegah dan menurun-kan  atelektasis.

4.   Untuk mengidentifikasi adanya masalah seperti ate-lektasis, kongesti, atau ob-struksi jalan nafas yang membahayakan oksigen se-rebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (um-umnya komplikasi dari ce-dera kepala).
5.   Dapat meningkatkan ga-ngguan/komplikasi pernafa-san.
6.   Menentukan kecukupan pe-rnafasan, keseimbangan as-am basa dan kebutuhan ak-an terapi.
7.   Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan me-mbantu dalam pencegahan hipoksia

c.       Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma atau defisit neurologis).
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Intervensi
Rasional
1.   Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan / afektif, sensorik, dan proses pikir.





2.   Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas / dingin, benda tajam / tumpul, dan kesa-daran terhadap gerakan dan letak tubuh.





3.   Observasi respon prilkau seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi.




4.   Bicara dengan suara yang lembut dan pelan, gunakan kalimat yang penek dan sederhana, dan per-tahankan kontak mata.



5.   Berikan stimulasi yang berman-faat verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (ter-hadap kopi dan minyak tertentu), taktil (memegang tangan pasien dan sentuhan).
6.   Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas.



7.   Buat jadwal istirahat yang ade-kuat/periode tidur tanpa ada ga-ngguan.

8.   Gunakan penerangan siang/ma-lam hari.
1.   Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-guan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang sete-lahnya akibat dari pembe-ngkakan atau perdarahan.
2.   Informasi penting untuk ke-amanan pasien, semua sis-tem sensorik dapat terpe-ngaruh dengan adanya per-ubahan yang melibatkan pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi.
3.   Respon individu mungkin berubah-rubah namun umu-mnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses pe-nyembuhan dari trauma ke-pala.
4.   Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi.
5.   Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kog-nitifnya
6.   Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan keti-daktahuan pasien tersebut.
7.   Menguragi kelelahan, me-ncegah kejenuhan, membe-rikan kesempatan untuk ti-dur.
8.   Memberikan perasaan nor-mal tentang pola peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun.

d.      Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang , lingkungan, kejadian, pemecahan masalah.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif.
Intervensi
Rasional
1.   Kaji tentang perhatian, kebing-ungan dan catat tingkat anisetas pasien.





2.   Pertahankan bantuan yang kon-sisten oleh staf atau keberadaan sebanyak mungkin.
3.   Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas. Hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal.



4.   Jelaskan pentingnya pemeriksa-an neurologist secara berulang dan teratur.


5.   Dengarkan dengan penuh per-hatian semua hal yang diungka-pan  pasien.


6.   Anjurkan pada orang yang ter-dekat untuk memberikan berita baru/keadaan keluarga dan seba-gainya.


7.   Rujuk pada kelompok-kelompok penyokong seperti asosiasi cedera kepala.
1.   Rentang perhatian/kemam-puan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien.
2.   Memberikan pasien pera-saan yang stabil dan ma-mpu mengontrol situasi.
3.   Pasien mungkin tidak me-nyadari adanya trauma se-cara total (amnesia) atau dari perluasan trauma dan karena pada kenyataan ter-hadap terjadinya cedera pa-da dirinya.
4.   Pemahaman bahwa peng-kajian dilakukan secara ter-atur untuk mencegah/mem-batasi komplikasi yang mungkin terjadi.
5.   Perhatian dan dukungan ya-ng diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesi-nambungan usaha tersebut.
6.   Meningkatkan terpelihara-nya kontak dengan keadaan yang biasa terjadi yang akan meningkatkan orien-tasi realitas dan berpikir normal.
7.   Bantuan tambahan mung-kin bermanfaat dalam me-nyokong upaya-upaya pe-mulihan.

e.       Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/ kontrol otot.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali aktivitas, mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus.
Intervensi
Rasional
1.   Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.


2.   Kaji derajat immobilisasi pasien dengan menggunkan skala keter-gantungan (0-4).









3.   Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut.


4.   Berikan dan bantu untuk mela-kukan latihan rentang gerak.



5.   Instruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.




6.   Berikan cairan dalam batas-batas normal yang dapat ditoleransi oleh neurologis dan jantung.








7.   Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng hangat, otot yang tegang, dan sumbatan vena pada kaki.
1.   Mengidentifikasi kemung-kinan kerusakan pada fung-sional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan.
2.   Pasien mampu mandiri (ni-lai 0), atau memerlukan ba-ntuan/peralatan yang mini-mal (nilai 1), memerlukan bantuan sedang/dengan pe-ngawasan/diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan/ peralatan secara terus me-nerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4).
3.   Perubahan posisi yang ter-atur menyebabkan penye-baran terhadap berat badan yang mengakibatkan sirku-lasi pada seluruh bagian tubuh.
4.   Mempertahankan mobili-sasi dan fungsi sendi dan posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.
5.   Proses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai trauma kepala dan pe-mulihan secara fisik meru-pakan bagian yang amat da-ri suatu program pemulihan tersebut.
6.   Sesaat setelah fase akut ce-dera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon-traindikasi yang lain, pem-berian cairan memadai akan menurunkan resiko terjadi-nya infeksi saluran kemih, dan berpengaruh cukup ba-ik terhadap konsistensi fe-ces yang normal dan turgor kulit yang kembali normal.
7.   Pasien seperti tersebut di-atas mempunyai resiko ber-kembangnya trombosis ve-na dalam (TVD) dan em-boli pulmunal (EP) teruta-ma setelah trauma.

f.        Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
Kemungkinan dibuktikan oleh :
(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual).
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Intervensi
Rasional
1.   Berikan perawatan aseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
2.   Observasi daerah kulit yang me-ngalami kerusakan, (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpa-sang  alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya) catat karakteri-stik dari draenase dan adanya inflamasi.
3.   Pantau suhu tubuh secara teratur.




4.   Anjurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus.


5.   Berikan perawatan perineal.



6.   Berikan antibiotik sesuai indikasi.
1.   Cara pertama untuk meng-hindari terjadinya infeksi nosokomial.
2.   Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan un-tuk melakukan tindakan de-ngan segera dan pencega-han terhadap komplikasi selanjutnya.

3.   Dapat mengidentifikasi per-kembagan sepsis yang se-lanjut memerlukan evaluasi atau tindakan dengan se-gera.
4.   Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, ate-lektasis.
5.   Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan ba-kteri atau infeksi yang me-rambah naik.
6.   Terapi profilaktik dapat di-gunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlu-kaan), kebocoran CSS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial.

g.       Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
(Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual).
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal.
Intervensi
Rasional
1.   Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi.


2.   Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.





3.   Timbang berat badan sesuai indi-kasi.

4.   Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti ting-gikan kepala tempat tidur selama makan.
5.   Berikan makan dalam jumlah ke-cil dan dalam waktu sering de-ngan teratur.



6.   Kaji feces, cairan lambung, mun-tah darah dan sebagainya



7.   Konsultasi dengan ahli gizi.
1.   Faktor ini menentukan pe-milihan terhadap jenis ma-kanan sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi.

2.   Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus trauma kepala, jadi bising usus membantu da-lam menentukan respon un-tuk makan dan berkemba-ngnya komplikasi, seperti paralitik ileus.
3.   Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.
4.   Menurunkan resiko terjadi-nya aspirasi.


5.   Meningkatkan proses pen-cernaan dan tingkat tolera-nsi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.
6.   Perdarahan subakut dan ak-ut dapat terjadi ulkus cushi-ng dan perlu intervensi dan metode alternative pemberi-an makan.
7.   Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan peyakit sekarang.

h.       Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri, pucat, perubahan tanda-tanda vital.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat.
Intervensi
Rasional
1.Berikan lingkungan yang tenang ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

2.Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting.
3.Letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata.


4.Dukung untuk menentukan posisi yang nyaman.

5.Berikan latihan rentang gerak ak-tif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu.


6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi, karakteristik.

7.Kolaborasi dalam pemberian ob-at-obatan sesuai indikasi (anal-getik).
1.   Menurunkan reaksi terha-dap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat.
2.   Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

3.   Meningkatkan vasokontrik-si, penumpukan resepsi sen-sorik yang selanjutnya me-nurunkan nyeri.
4.   Menurunkan iritasi meni-ngeal, resultan ketidaknya-manan lebih lanjut.
5.   Dapat membantu merelak-sasikan ketegangan otot ya-ng meningkatkan reduksi nyeri atau ketidaknyamanan tersebut.
6.   Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.
7.   Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.

i.         Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketiadakpastian tentang hasil/harapan.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian.
Intervensi
Rasional
1.   Catat bagian-bagian dari unit keluarga, keberadaan/keterlibatan sistem pendukung.

2.   Anjurkan keluarga untuk meng-emukakan hal-hal menjadi perha-tiannya tentang keseriusan kon-disi, kemungkinan untuk meni-nggal, atau kecacatan (ketidak-mampuan).
3.   Anjurkan untuk mengakui pe-rasaannya, jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja.





4.   Demonstrasikan dan anjurkan pe-nggunaan keterampilan penanga-nan stress, seperti teknik relak-sasi, latihan bernafas, visualisasi

5.   Libatkan keluarga dalam perte-muan tim rehabilitasi dan peren-canaan perawatan / pengambilan keputusan.

6.   Identifikasi sumber-sumber ko-munikasi yang ada seperti pera-watan dirumah, konselor, me-ngenai hukum/finansial.
1.    Menentukan adanya sum-ber keuarga dan mengiden-tifikasi hal-hal yang diper-lukan.
2.   Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan anisetas dan meningkatkan koping terha-dap realitas.

3.   Karena hal tersebut tidak mungkin diperkirankan ha-silnya, hal tersebut lebih bermanfaat untuk memba-ntu seseorang untuk meng-atakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi sebagai akibat dari pem-berian keyakinan yang ku-rang tepat/salah.
4.   Membantu mengarahkan- perhatian terhadap  vitalitas sendiri untuk meningkatkan kemampuan koping sese-orang.
5.   Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga- untuk menjadai bagian in-tegral dari rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol.
6.   Memberikan bantuan deng-an masalah yang mungkin meningkat sebagai akibat dari gangguan fungsi peran.

j.        Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
Kemungkinan dibuktikan oleh :
Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :
Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar.
Intervensi
Rasional
1.   Evaluasi kemampuan dan kesia-pan untuk belajar dari pasien juga keluarganya.

2.   Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trau-ma dan pengaruh sesudahnya.


3.   Diskusikan rencana untuk me-menuhi kebutuhan perawatan diri.



4.   Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai akti-vitas, obat-obatan dan faktor pen-ting lainnya.
5.   Identifikasi tanda/gejala adanya faktor resiko secara individual, seperti kebocoran CSS yang lama, kejang pasca trauma.



6.   Identifikasi sumber-sumber yang berada dimasyarakat, seperti seke-lompok penyokong cedera kepala, pelayanan sosial, fasilitas reha-bilitasi, program pasien diluar ru-mah sakit.
1.   Memungkinkan untuk me-nyampaikan bahan yang di-dasarkan atas kebutuhan se-cara individual.
2.   Membantu dalam mencipta-kan harapan yang realistis, dan meningkatkan pemaha-man pada keadaan saat ini dan kebutuhannya.
3.   Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat in-dividual.
4.   Memberikan penguatan vi-sual dan rujukan setelah se-mbuh.

5.   Mengenai berkembangnya masalah memberikan ke-sempatan untuk mengeva-luasi dan intervensi lebih awal untuk mencegah ter-jadinya komplikasi yang serius.
6.   Diperlukan untuk membe-rikan bantuan perawatan se-cara fisik, penanganan gaya hidup baik secara emosi-onal maupun secara finan-sial

5.      IMPLEMENTASI
Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004).
Menurut Gaffar, LOJ, (1999), implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
6.      EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).
Sedangkan menurut Hidayat, AA, (2001), evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.


















BAB III
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa      : Rafsan Jali
Ruangan                    : Bedah
A.     PENGKAJIAN
1.      Biodata
a.       Identitas pasien
Nama                                       : An. I
Jenis kelamin                            : Perempuan
Umur                                        : 14 Tahun
Status Perkawinan                    : Belum kawin 
Agama                                     : Islam
Pendidikan                               : SD
Pekerjaan                                 : Siswi
Alamat                                     : Gunong Pulo – Kota Fajar
Tanggal masuk                          : 06 Juli 2010
No. Register                             : 027343
Ruang/Kamar                           : Bedah/RBW
Tanggal pengkajian/
Hari rawatan                             : 06 Juli 2010/06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010
Diagnosa medis                        : Head Injury GCS 11

b.      Penanggung jawab
Nama                                       : Tn. I
Hubungan dengan pasien           : Ayah kandung
Pekerjaan                                 : Wiraswasta
Alamat                                     : Gunong Pulo – Kota Fajar
2.      Keluhan Utama
Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala.
a.       Provokatif dan Paliatif
1.      Apakah yang menyebabkan gejala / penyakit.
Pasien mengatakan penyebab gejala atau penyakit adalah akibat kecelakaan lalu lintas.  
2.      Hal-hal yang dapat mengurangi dan memperberat keadaan.
Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya adalah dengan cara istirahat dan diberi obat-obatan, sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak bergerak.
b.      Qualitas dan Quantitas
1.      Bagaimana gejala yang dirasakan.
Pasien mengatakan gejala yang dirasakan adalah nyeri tusuk didaerah kepala.
2.      Apakah lebih parah dari sebelumnya.
Pasien mengatakan gejala yang dirasakan tidak parah dari sebelumnya.
c.       Regional / Area Radiasi
1.      Dimana gejala yang dirasakan.
Pasien mengatakan gejala yang dirasakan dibagian kepala.
2.      Apakah merambat kebagian lain.
Pasien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian kepala. 
d.      Skala
Skala nyeri 8 (berat)
      0       1         2          3          4          5          6          7          8          9         10

                        Keterangan :
0                    : Tidak nyeri
1-3             : Ringan
4-6             : Sedang
7-9             : Berat
10                : Sangat berat

e.       Timing
1.   Jenis (tiba-tiba atau bertahap)
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan bertahap-tahap.
2.       Frekwensi
Pasien mengatakan frekwensi nyeri yang dirasakan sering.
3.       Durasi
Pasien mengatakan lama nyeri yang dirasakan selama ± 6 menit.
3.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a.       Alasan masuk/dirawat.
Pasien mengatakan tidak pernah masuk dan dirawat di rumah sakit.
b.      Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami hanya demam biasa.
c.       Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
d.      Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
e.       Status imunisasi
Ibu pasien  mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien tidak tahu status imunisasi apa yang tidak lengkap. 
4.      Riwayat Kesehatan Keluarga
a.       Penyakit keturunan yang ada
Pasien  mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam anggota keluarganya.
b.      Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
c.       Penyebab meninggal
Tidak ada.
d.      Genogram








 


 
 

                                                                      


 

Keterangan :
                        : Laki-laki                                 : Tinggal serumah
                        : Perempuan                             : Pasien
5.      Riwayat Psikososial
a.       Bahasa yang digunakan
Pasien mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Aceh.
b.      Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien berharap cepat sembuh.
c.       Konsep diri
1.      Body image            :  Pasien tidak mengeluh dan menerima apa yang dideritanya. 
2.      Ideal diri               : Pasien menginginkan cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa .
3.      Harga diri               :  Pasien merasa di hargai oleh keluarganya.
4.      Peran diri                :  Pasien sebagai anak pertama dalam keluarganya.  
5.      Personal identity     :  Pasien berperan sebagai anak dan sebagai seorang siswi.
d.      Keadaan emosional
Pasien masih bisa mengontrol emosinya.
e.       Hubungan dengan  saudara
Pasien mengatakan hubungan dengan saudara baik.

f.        Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik.
6.      Pemeriksaan Fisik
a.       Tanda –tanda vital
Tekanan darah                       : 110/70 mmhg
Pernafasan                             : 24 x/i
Nadi                                      : 80 x/i
Suhu                                      : 36,80C
Berat badan                           : 38 Kg
Tinggi badan                          : 140cm
b.      Keadaan umum
1.      Kesan umum                   : Sedang
2.      Wajah                             : Ekspresi datar
3.      Bentuk badan                  : Sedang
c.       Pemeriksaan kepala dan leher
1.      Kepala dan rambut
Bentuk kepala                 : Simetris
Keadaan ubun-ubun        : Menutup dan tidak ada benjolan 
Luka / peradangan           : Luka lecet dibagian frontal(± 1,5 cm) dan memar di bagian oksipitalis.
Keadaan kulit kepala       : Kurang bersih
Kelainan                          : Tidak ada kelainan
Penyebaran rambut          : Merata
Warna                             : Hitam
Kebersihan                      : Kurang bersih
2.      Mata
Inspeksi
Bentuk bola mata             : Sferis (Bulat)
Kelopak                          : Tidak ada peradangan
Konjungtiva                     : Anemis
Sklera                             : Tidak ada ikterik
Kornea                            : Tidak ada peradangan
Iris                                  : Tidak ada peradangan
Pupil kiri                          : Isokor, berespon (+) terhadap cahaya
Pupil kanan                      : Isokor, berespon (+) terhadap cahaya
Lensa                              : Normal
Visus                               : Pasien bisa membaca buku dengan jarak 30 cm
Kelainan                          : Tidak ada kelainan
Penggunaan alat bantu      : Tidak menggunakan alat bantu
3.      Hidung dan Sinus
Inspeksi
Ingus                               : Tidak ada
Perdarahan                      : Tidak ada
Penyumbatan                   : Tidak ada
Palpasi
Septum nasal                   : Midline
Sinus                               : Tidak ada nyeri tekan
4.      Telinga
Inspeksi
Daun telinga                     : Simetris
Membran timpani             : Tidak dikaji
Kebersihan                      : Bersih
Kelainan / peradangan     : Tidak ada kelaianan
Uji pendengaran              : Pasien bisa mendengar suara perawat
5.      Mulut dan Farink
Inspeksi
Bibir                                : Bengkak
Gusi                                : Bengkak
Gigi                                 : Tidak lengkap/patah 2 gigi seri
Lidah                               : Kotor (masih tedapat sisa-sisa darah kering)
Tonsil                              : Tidak ada peradangan
Membran mukosa            : Kering
6.      Leher
Posisi trakhea                  : Medial.
Pembesaran thyroid         : Tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis     : Tidak ada distensi vena jugularis.

d.      Pemeriksaan thoraks
1.      Pemeriksaan dada          
Inspeksi
Bentuk                            : Simetris
Retraksi                           : Tidak ditemukan
Kulit                                : Lembab 
Payudara                         : Simetris
Fraktur                            : Tidak ada
Lain-lain                          : Tidak ada
2.      Paru-paru
      Inspeksi
      Kiri : Simetris                            Kanan : Simetris
      Palapasi
Kiri : Tidak ada nyeri tekan       Kanan : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
Kiri : Resonan                           Kanan : Resonan
Auskultasi
Kiri : Vesikuler             Kanan : Vesikuler
3.      Jantung
Inspeksi            : Normal
Palpasi             : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi             : Redup  
Auskultasi         : Reguler
e.       Abdomen
Inspeksi
Bentuk                                  : Simetris
Retraksi                                 : Ada
Simetris                                 : Simetris
Kultur permukaan                  : Datar 
Penonjolan                            : Tidak ada penonjolan
Auskultasi
Bising  usus                            : 10x/menit
Lain-lain                                : Tidak ada suara tambahan
Perkusi                                  : Timpani
Palpasi
Hepar                                    : Tidak ada nyeri tekan
Ginjal                                    : Tidak ada nyeri tekan
Limpa                                    : Tidak ada nyeri tekan
Kandung kemih                     : Tidak ada nyeri tekan
f.        Anus dan Rektum
Inspeksi                                 : Tidak dikaji
Palpasi                                  : Tidak dikaji
g.       Alat kelamin
Inspeksi                                 : Tidak dikaji
Palpasi                                  : Tidak dikaji

h.       Muskuloskeletal
1)      Tulang
Inspeksi
Susunan tulang                 : Normal
Deformitas                       : Tidak ada
Pembengkakan                : Tidak ada
Palpasi
Edema                             : Tidak ada edema
Nyeri tekan                     : Tidak ada nyeri tekan
2)      Persendian
Inspeksi
Kaku                               : Terdapat
Rentang gerak                 : Terbatas
Palpasi
Nyeri tekan                     : Tidak ada nyeri tekan
Bengkak                          : Tidak ada
Krepitasi                         : Tidak ada
3)      Otot
Inspeksi
Ukuran                            : Normal
Kontraktur                      : Tidak ada
Kontraksi                        : Ada
Kekuatan Otot                :  Tangan kanan : 5
                                          Tangan kanan  : 5
                                          Kaki kanan       : 4
                                           Kaki kanan      : 4
h.       Neurologi
1.      Kesadaran                 : Somnolen
2.      Tingkat kesadaran     : GCS 11 (E : 3      V: 4      M: 4)
3.      Pergerakan                :  Pasien tidak mampu bergerak (beraktivitas)
4.      Sensasi                      : Pasien mampu merasakan rabaan dan mendengar
5.      Pola pemecahan masalah :
      Pasien tidak mampu beradaptasi dan tidak mampu merawat diri
7.      Pola Kebiasaan Sehari-hari
a.       Pola nutrisi
Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Frekwensi makan  : 3x sehari
Jenis makanan       : MB
Mual dan muntah  : Tidak ada
Makanan disukai   : Bakso
Frekwensi Makan : Tidak Bisa
                                makan
Jenis Makanan      : M1
Mual dan Muntah : Terdapat  Mual
                                dan muntah
Makanan Disukai  : Selama rawatan
                                 pasien tidak
                                 menyukai jenis
                                 makanan
b.      Pola eliminasi
Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Frekwensi BAB  : 2x sehari
Warna                 : Kuning kecoklatan
Kelainan              : Tidak ada
Frekwensi BAK  : ± 5x sehari
Warna                  : Kuning, jernih
Frekwensi BAB : Belum ada
Warna                 : -
Kelainan              : -
Frekwensi BAK  : Belum BAK
Warna                  : -
c.       Pola istirahat dan tidur
Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Waktu tidur                       : Jam 21.30     
                                              s/d 06.00 
                                             Wib
Durasi                                : ± 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Masalah tidur : Tidak ada

Waktu tidur             : Jam 23.30 s/d
                                 05.00 Wib
Durasi                       : ± 5 jam
Kebiasaan pengantar
tidur                           : Tidak ada
Masalah tidur             : Sering ter-
                                     bangun
.
d.      Personal hygiene
Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Frekwensi mandi : 2x sehari
Gosok gigi           : 3x sehari
Memotong kuku  : 1x seminggu
Frekwensi mandi : Pasien belum
                               mandi
Gosok gigi           : Tidak ada
Memotong kuku  : Tidak ada

e.       Pola aktivitas
Sebelum perawatan
Dalam perawatan
Pasien adalah seorang pelajar dan sering membantu orangtua di rumah

Pasien tidak bisa beraktivitas, aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga

8.      Hasil Pemeriksaan Lab
A.     Hasil Lab
Keterangan : tidak ada pemeriksaan laboratorium
B.     Pemeriksaan penunjang lain : fotho rontgen kepala
9.      Pengobatan  / Therapy
Nama obat
Dosis/cara
Fungsi
Cefotaxime
Citicolin
Ranitidine

 Ketorolac
IVFD RL 500 cc
1amp/12 jam IV
1amp/8 jam IV
1amp/8 jam IV

1amp/8 jam IV
20 gtt/i IV
Antibiotik
Vasodilator
Menetralkan asam lam-bung (anti emetik)
Anti nyeri
Cairan tubuh


B.     ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Masalah
1
Data subjektif :
1.   Pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala
2.   Pasien mengatakan kepala terasa pusing

Data objektif :
1.   Wajah pasien meringis
2.   Pasien gelisah
3.   Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/i
Puls : 80x/i
Temp : 36,80C
4.   Luka lecet dibagian frontal 1,5 cm dan memar dibagian oksipital
5.   Bibir bengkak dan patah 2 gigi seri
6.   skala nyeri 8 (berat)

Cedera kepala

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi


 

Aliran darah ke otak
 

Omenurun
 

Oedema otak
 

Skala nyeri 8, gelisah, wajah meringis


 

Nyeri  
Nyeri
2
Data subjektif :
1.   Pasien mengatakan mual dan muntah
2.   Pasien mengatakan susah menelan

Data objektif :
1.   Pasien tidak mau memakan diit yang disediakan
2.   Pasien susah menelan
3.   Pasien muntah 3 x

Cedera kepala

Kerusakan sel otak








 

Katekolamin
Sekresi asam lambung
 

Mual muntah

Asupan nutrisi kurang

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nu-trisi kurang da-ri kebutuhan tubuh
3
Data subjektif :
1.   Pasien mengatakan kakinya susah digerakkan
2.   Pasien mengatakan susah bergerak



Data objektif :
1.   Pasien terbaring ditempat tidur
2.   Keterbatasan rentang gerak
3.   Kekuatan otot
Tangan kanan  : 5
Tangan kiri      : 5
     Kaki kanan      : 4
 Kaki kiri          : 4
4.      Keadaan umum sedang
5.      Luka lecet di lutut bagian kanan
KLL


 

Luka lecet di lutut bagian kanan

Penurunan kekuatan otot

Pasien terbaring di tempat tidur, rentang gerak terbatas


 

Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan mobilitas fisik

C.     DIAGNOSA KEPERWATAN
  1. Nyeri berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan : pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala, pasien mengatakan kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, pasien gelisah, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,80C, luka lecet dibagian frontal 1,5 cm dan memar dibagian oksipital, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, skala nyeri 8 (berat).
  2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan : pasien mengatakan mual dan muntah, pasien mengatakan susah menelan, pasien tidak mau memakan diit yang disediakan, pasien susah menelan, pasien muntah 3 x.
  3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan : pasien mengatakan kakinya susah digerakkan, pasien mengatakan susah bergerak, pasien terbaring ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak, kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki kiri 4, keadaan umum sedang, luka lecet di lutut bagian kanan.




















































































































D.    CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/
tanggal
No Dx
JAM
Implementasi
Evaluasi
1
Selasa/
06 Juli 2010
1
11.00 WIB


11.10WIB




11.30WIB









13.00WIB

14.30WIB
1.      Mengkaji keluhan nyeri
-         Skala nyeri 8 (berat)
-         Nyeri dibagian kepala
-          
2.      Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 24x/i
Puls : 80x/i
Temp : 36,80C

3.      Memberikan obat sesuai indikasi
-         Injeksi Ranitidine 1amp/8jam
-         Injeksi cefotaxime 500ml/12jam
-         Injeksi citicolin 1amp/8jam
-         Injeksi ketorolak 1amp/8jam 

4.      Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri)

5.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat (tidur di siang hari)

Pukul 15.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan masih nyeri dibagian kepala dengan skala nyeri 8 (berat)
2.      Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing
O :
1.      Wajah pasien meringis
2.      Skala nyeri 8 (berat)
3.      Pasien masih gelisah
4.      Tanda-tanda vital
  TD : 100/70 mmHg
  RR : 22x/i
  Puls : 80x/i
  Temp : 36,80C
5.      Masih terdapat luka lecet dan memar
6.      Bibir masih bengkak
A :
Masalah nyeri belum ter-atasi
P : 
Intervensi dilanjutkan
1.      Kaji keluhan nyeri
2.      Kaji TTV
3.      Berikan obat sesuai indikasi
4.      Atur posisi pasien senyaman mungkin
5.      Anjurkan pasien untuk beristirahat
6.      Lakukan perawatan luka
2
Selasa
06 Juli 2010
2
11.20WIB

11.25WIB
11.25WIB

11.25WIB

11.27WIB

12.30WIB


1.   Menanyakan jenis makanan yang disukai pasien.

2.   Memberikan diit MI pada pasien.
3.   Mengatur posisi semifowler saat makan.

4.   Menganjurkan pasien untuk makan semua diit.

5.   Memberikan minum pasien.


6.   Mencatat frekuensi muntah :
-         Muntah sudah 3 kali.


Pukul 15.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah
2.      Pasien mengatakan masih susah untuk menelan
O :
1.      Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan
2.      Makanan hanya dimakan 2 (dua) sendok
3.      Pasien muntah sudah 3 kali
4.      Pasien masih susah menelan
A :
Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh belum tera-tasi
P :
Intervensi dilanjutkan
1.      Awasi pemasukan diit dan berikan ma-kanan sedikit dalam waktu sering
2.      Atur posisi pasien yang nyaman selama makan
3.      Catat frekuensi mun-tah
4.      Bantu pemenuhan nutrisi pasien
5.      Berikan makanan se-lingan
3
Selasa/
06 Juli 2010
3
11.00WIB


11.00WIB






11.10WIB

11.15WIB


11.15WIB

1.      Mengobservasi daerah ya-ng terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan.

2.      Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan ke-lemahan.
  Kekuatan otot :
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
  Kaki kanan      : 4
  Kaki kiri          : 4
3.      Mengkaji pernafasan dan nadi
-       RR   : 24 x/i
-       Puls : 80 x/i

4.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat bila terasa lelah

5.      Mengubah posisi pasien dari terlentang ke posisi sim kiri

Pukul 15.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan kakinya masih susah digerakan
2.      Pasien mengatakan masih susah untuk bergerak
O :
1.      Pasien terbaring dite-mpat tidur
2.      Rentang gerak pasien masih terbatas
3.      Kekuatan otot :
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
       Kaki kanan     : 4
   Kaki kiri         : 4
4.      TTV
RR : 22x/i
Puls :80x/i
5.      Keadaan umum seda-ng
6.      Luka lecet dilutut ba-gian kanan
A :
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1.      Observasi daerah ya-ng terkena cedera
2.      Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan
3.      Anjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring
4.      Atur posisi pasien se-nyaman mungkin
5.      Anjurkan pasien un-tuk beristirahat
4
Rabu/
7 Juli 2010
1
08.00WIB


08.15WIB




09.30WIB

09.30WIB

10.45WIB

11.30WIB



12.00WIB



1.      Mengkaji keluhan nyeri
-         Skala nyeri 8 (berat)
-         Nyeri dibagian kepala

2.      Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
RR : 24x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C

3.      Membersihkan luka dengan cairan NaCl

4.      Mengobati luka dengan betadine

5.      Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri)

6.      Memberikan obat sesuai indikasi
-         Injeksi cefotaxime 500ml/12jam

7.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat (tidur disi-ang hari)


Pukul 15.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 6 (sedang)
2.      Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing tetapi sudah se-dikit berkurang
O :
1.      Wajah pasien masih meringis dan gelisah
2.      Skala nyeri 6 (sedang)
3.      Tanda-tanda vital
TD   : 110/80 mmHg
RR     : 24x/i
Puls   : 80x/i
Temp : 36,50C
4.      Masih terdapat luka lecet dan memar
5.      Bibir masih bengkak
A :
Masalah nyeri teratasi sebagian
P : 
Intervensi dilanjutkan
1.      Kaji keluhan nyeri
2.      Kaji TTV
3.      Berikan obat sesuai indikasi
4.      Atur posisi pasien senyaman mungkin
5.      Anjurkan pasien untuk beristirahat
6.      Lakukan perawatan luka
5
Rabu/  Juli 2010
2
10.00WIB


11.30WIB

11.30WIB

11.30WIB

11.30WIB

12.30WIB




1.      Memberikan makan seli-ngan
-         Teh hangat dan roti

2.      Memberikan diit MI pada pasien

3.      Mengatur posisi semifow-ler saat makan

4.      Menganjurkan pasien un-tuk makan semua diit

5.      Memberikan minum pasi-en

6.      Mencatat frekuensi mun-tah
-         Muntah sudah 1 kali

Pukul 14.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah tetapi sudah se-dikit berkurang
2.      Pasien mengatakan sudah bisa untuk me-nelan
O :
1.      Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan
2.      Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang disediakan
3.      Pasien masih muntah dengan frekuensi 1 kali
4.      Pasien sudah bisa  menelan
A :
Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan
1.      Awasi pemasukan diit
2.      Atur posisi pasien yang nyaman selama makan
3.      Catat frekuensi mun-tah
4.      Bantu pemenuhan nu-trisi pasien
5.      Berikan makanan se-lingan
6
Rabu/
7 Juli 2010
3
08.00WIB


08.00WIB







08.15WIB



10.30WIB


11.15WIB

12.00WIB

1.      Mengobservasi daerah ya-ng terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan

2.      Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan
  Kekuatan otot :
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
  Kaki kanan     : 4
  Kaki kiri         : 5

3.      Mengkaji pernafasan dan nadi
RR : 24 x/i
Puls : 82x/i

4.      Menganjurkan pasein untuk beristirahat bila terasa lelah

5.      Mengubah posisi pasien posisi sim kiri

6.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat
-         Tidur siang hari


 Pukul 15.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan kakinya sudah bisa  digerakan
2.      Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu
O :
1.      Pasien terbaring dite-mpat tidur
2.      Rentang gerak pasien masih terbatas
3.      Kekuatan otot :
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
  Kaki kanan     : 4
  Kaki kiri         : 5
4.      TTV
RR : 24x/i
Puls :82x/i
5.      Keadaan umum seda-ng
6.      Masih terdapat luka lecet dilutut bagian kanan
A :
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P :
Intervensi dilanjutkan
1.      Observasi daerah ya-ng terkena cedera
2.      Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan
3.      Anjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring
4.      Atur posisi pasien se-nyaman mungkin
5.      Anjurkan pasien un-tuk beristirahat
7
Kamis/
8 Juli 2010
1
08.00WIB


08.10WIB




09.30WIB

09.30WIB

10.00WIB

11.30WIB



12.30WIB


1.      Mengkaji keluhan nyeri
-         Skala nyeri 6 (sedang)
-         Nyeri dibagian kepala

2.      Mengkaji tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C

3.      Membersihkan luka deng-an cairan NaCl

4.      Mengobati luka dengan be-tadine

5.      Mengatur posisi pasien semifowler

6.      Memberikan obat sesuai indikasi
-         Injeksi cefotaxime 500ml/12jam
-          
7.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat

Pukul 14.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 4 (sedang)
2.      Pasien mengatakan pusing dikepalanya sudah berkurang
O :
1.      Wajah pasien masih meringis tetapi sesekali sudah mulai relaks
2.      Skala nyeri 4(sedang)
3.      Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/i
Puls : 82x/i
Temp : 36,50C
4.      Masih terdapat luka lecet dan memar
5.      Bibir masih bengkak tetapi sudah berkura-ng
A :
Masalah nyeri teratasi sebagian
P : 
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
1.      Kaji keluhan nyeri
2.      Kaji TTV
3.      Berikan obat sesuai indikasi
4.      Atur posisi pasien senyaman mungkin
5.      Lakukan perawatan luka
8
Kamis/
8 Juli 2010
2
10.00WIB


11.30WIB

11.30WIB

11.30WIB

11.30WIB

12.30WIB

1.      Memberikan makan seli-ngan berupa roti tawar kepada pasien

2.      Memberikan diit MI pada pasien

3.      Mengatur posisi semifow-ler saat makan

4.      Menganjurkan pasien un-tuk makan semua diit

5.      Memberikan minum pasi-en

6.      Mencatat frekuensi mun-tah
-         Tidak ada lagi muntah

Pukul 14.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan mual dan muntah ti-dak ada lagi
2.      Pasien mengatakan sudah menelan dan sudah ada nafsu makan
O :
1.      Makanan yang diberikan tidak dihabiskan
2.      Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang disediakan
3.      Pasien sudah bisa  menelan
A :
Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
1.      Awasi pemasukan diit
2.      Bantu pemenuhan nu-trisi pasien
3.      Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pem-berian diit
9
Kamis/
8 Juli 2010
3
08.30WIB


08.30WIB







09.00WIB


10.00WIB

12.30 WIB
1.      Mengobservasi daerah ya-ng terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan

2.      Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan :
  Kekuatan otot :
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
  Kaki kanan     : 4
  Kaki kiri         : 5

3.      Menganjurkan pasein un-tuk beristirahat bila terasa lelah

4.      Mengubah posisi semifow-ler

5.      Menganjurkan pasien un-tuk beristirahat

Pukul 14.00 WIB
S :
1.      Pasien mengatakan kakinya sudah bisa  untuk digerakan
2.      Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan
O :
1.      Pasien terbaring dite-mpat tidur
2.      Pasien sudah bisa miring kiri dan kanan
3.      Kekuatan otot
  Tangan kanan : 5
  Tangan kiri     : 5
  Kaki kanan     : 4
  Kaki kiri         : 5
4.      Keadaan umum seda-ng
5.      Luka lecet masih ada tetapi sudah berkura-ng
A :
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
1.      Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan
2.      Anjurkan pasien un-tuk meningkatkan ti-rah baring
3.      Atur posisi pasien se-nyaman mungkin








BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam Bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar pengkajian pada landasan teoritis dalam Bab II dengan hasil pengkajian kasus yang telah diuraikan dalam Bab III. Pembahasan dilakukan dengan membandingkan antara uraian pada landasan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dilapangan. Berdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada pasien dengan Cedera Kepala (Head Injury) tidak jauh berbeda, tetapi apabila kita bahas satu persatu secara terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda antara landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik.
Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan membahas dengan proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
A.     PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien  (Nursalam, 2001).
Menurut Doenges (1999), pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut antara lain pengkajian aktivitas / istirahat :gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopaedi, kehilang tonus otot, otot spastik. Pengkajian sirkulasi : adanya gejala perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia). Pengkajian integritas ego : gejala perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramastis). Tanda cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. Pengkajian eliminasi : gejala inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. Pengkajian makanan / cairan : gejala mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Pengkajian neurosensori : gejala kehilangan kesadaran sementara, anemia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamanannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia. Tanda perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan , perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi / tingkah laku dan memori), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, seperti pengecapan, penciuman, pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. Pengkajian nyeri / kenyamanan : gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Tanda wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih. Pengkajian pernafasan : tanda perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Pengkajian keamanan : gejala trauma baru / trauma karena kecelakaan. Tanda fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “Racoon Eye” Tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan (draenase) dari telinga / hidung (CCS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Pengkajian interaksi sosial : tanda afasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, dan anomia.
Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai berikut yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringis, gelisah, memar, trauma (luka lecet), mual, muntah, perubahan nafsu makan, kesulitan menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, ganguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.
Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringai, gelisah, memar, trauma, mual, muntah, perubahan selera / susah menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, gangguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.
Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus yaitu pada pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada riwayat hipertensi. Dan pada pengkajian pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perubahan pola nafas pasien, nafas tidak berbunyi, ronki, mengi dan tidak tersedak.
B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito, LJ, 1998).
Adapun diagnosa keperawatan yang timbul dalam landasan teoritis Menurut Doenges (1999), adalah :
1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada  cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung).
2.      Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular  (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial.
3.      Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi  (trauma atau defisit neurologis).
4.      Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.
5.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan.
6.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).
7.      Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.
8.      Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi.
9.      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan.
10.  Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah :
1.      Nyeri berhubungan dengan cedera kepala
2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah
3.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu : nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena  pasien pada saat dikaji mengeluh nyeri, wajah meringis, pusing, skala nyeri 8. Pada diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual, muntah dan kesulitan menelan. Pada diagnosa ketiga,  kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik yaitu dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas, luka lecet dilutut bagian kanan,  dan keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot, pasien terbaring ditempat tidur.
Pada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan sel otak, sehingga terjadinya gangguan autoregulasi dan mengakibatkan aliran darah ke otak menurun dan O2 akan menurun sehingga akan menimbulkan nyeri kepala.
Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan oleh karena terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin sehingga terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang  mengakibatkan mual muntah.
Pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet dilutut bagian kanan sehingga terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang gerak pasien terbatas (Mufti, 2009).
Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa keperawatan yang muncul sebanyak 10 diagnosa keperawatan, sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 3 diagnosa keperawatan saja, hal ini disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari hasil pengkajian sesuai dengan  prioritas masalah yang penulis jumpai pada An. I dengan Head Injury GCS 11. Sedangkan untuk 7 diagnosa keperawatan lainnya tidak ditemukan data subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-diagnosa tersebut.
C.     PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi  keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford & Slevin, 2006).
Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana  asuhan keperawatan yang sesuai dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. Diagnosa pertama yaitu  nyeri berhubungan dengan cedera kepala. Menurut Doenges (1999), pada landasan teoritis yang diintervensikan adalah berikan lingkungan yang tenang,  ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi, tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting, letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata, dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu, kaji tingkat skala nyeri catat lokasi, karakteristik, kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi.
Pada tinjauan kasus yang diintervensikan antara lain kaji keluhan nyeri, kaji tanda-tanda vital, berikan obat sesuai indikasi, atur posisi pasien, anjurkan pasien untuk beristirahat, dari intervensi landasan teoritis dan intervensi pada tinjauan kasus terdapat beberapa kesenjangan diantaranya pada landasan teoritis berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi tidak mungkin direncanakan pada tinjauan kasus karena ruangan rawatan An. I dirawat adalah ruangan dalam bentuk bangsal, maka intervensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap tidak mungkin dilakukan.
Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. Pada landasan teoritis intervensi yang berhubungan dengan masalah diatas meliputi kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi, auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif, timbang berat badan sesuai indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur, kaji feces, cairan lambung dan konsultasi dengan ahli gizi. Sedangkan intervensi pada tinjauan kasus meliputi awasi pemasukan diit, memberikan  makanan selingan pada pasien, anjurkan pasien untuk makan semua diit, atur posisi pasien selama makan, catat frekuensi muntah, intervensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam tinjauan kasus yaitu auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif, karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising usus akan lambat jadi tidak perlu diintervensikan. Begitu juga dengan timbang berat badan sesuai indikasi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena An. I dengan Head Injury  GCS 11 tidak mampu untuk berdiri, oleh karena itu tidak mungkin melakukan timbang berat badan. Konsultasi dengan ahli gizi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis intervensi diatas biasanya dilakukan oleh perawat ruangan, maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan kasus.
Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Pada landasan teoritis intervensinya meliputi periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4), ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut, berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak, berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung, dan periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang, intervensi yang ada pada landasan teoritis yang didapat pada tinjauan kasus sehingga pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus.
D.    PELAKSANAAN
Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, AA, 2004).
Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi mengkaji keluhan nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai intensitas skala nyeri 1-3 (ringan), selama tiga hari rawatan skala nyeri 8 (berat), pada hari rawatan pertama dan berkurang pada hari rawatan kedua dengan skala 6 (sedang), dan pada hari rawatan ketiga dengan skala nyeri 4 (sedang). Implementasi kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda vital bertujuan untuk memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda vital, selama tiga hari rawatan diukur tanda-tanda vital pasien pada hari rawatan pertama dengan tekanan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 80 x/i, temp 36,80C, dan pada hari rawatan kedua tekanan darah 100/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 82 x/i, temp 36,50C, serta pada hari rawatan ketiga dengan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 22 x/I, puls 82 x/i, temp 36,50C. Implementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat sesuai indikasi, dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan mengatur posisi pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat.
Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, dan memberikan diit MI pada pasien bertujuan untuk memenuhi kembali kebutuhan nutrisi pasien. Selama tiga hari rawatan pasien hanya menghabiskan hanya 2 (dua) sendok pada hari rawatan pertama, dan hari rawatan kedua pasien hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi yang disediakan dan hari rawatan ketiga pasien menghabiskan ½ porsi juga dari porsi yang disediakan, sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifowler selama makan, menyuruh pasien untuk menghabiskan semua diit, dan mencatat frekuensi muntah yang bertujuan untuk membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan cerna. Selama rawatan tiga hari didapati pasien muntah 3 (tiga) kali pada hari rawatan pertama, pada hari rawatan kedua pasien muntah satu kali, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi.
Pada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut, mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan, menganjurkan pasien untuk beristirahat, dengan tujuan untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan energi untuk penyembuhan. Selama rawatan 3 (tiga) hari dari pertama sampai ketiga pasien masih berbaring di tempat tidur, dan mengatur posisi pasien sim kiri, selama tiga hari rawatan pasien belum mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. Pada hari rawatan kedua pasien sudah mampu miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien sudah bisa miring kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak.
E.     EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala, pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi, namun pada hari rawatan kedua masalah nyeri sudah teratasi sebagian, pada hari rawatan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh peraqat ruangan. Pada diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, pada hari rawatan pertama evaluasi masalah nyeri belum teratasi, dan hari rawatan kedua dan ketiga masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan. Begitu juga dengan diagnosa ketiga yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi, dan pada hari rawatan kedua dan ketiga masalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian sehingga pada hari rawatan ketiga intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

BAB V
PENUTUP
A.     KESIMPULAN
1.      Cedera kepala (Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001).
2.      Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan didapatkan data pasien nama An. I, umur 14 tahun, status perkawinan belum kawin, agama islam, pekerjaan siswi, alamat Gunong Pulo Kota fajar, tanggal masuk 06 Juli 2010, No. Register 027343, dengan diagnosa medis Cedera Kepala (Head Injury) GCS 11.
3.      Dari hasil analisa data didapatkan anamnese yaitu pasien mengatakan  nyeri diseluruh bagian kepala, kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, dan gelisah, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,80C, luka lecet dibagian frontal dan memar dibagian oksipital, luka lecet dilutut bagian kanan, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, pasien mengatakan mual, muntah, susah untuk menelan, diit yang disediakan tidak dimakan, dan pasien mengatakan kakinya susah untuk digerakkan, pasien terbaring ditempat tidur, rentang gerak terbatas, kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki kiri 4. serta keadaan umum sedang.
4.      Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada An. I dengan Head Injury  GCS 11, penulis merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, serta kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
5.      Rancana keperawatan pada An. I untuk mengatasi nyeri adalah berikan lingkungan yang tenang, tingkatkan tirah baring, dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak, kaji tingkat skala nyeri serta kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan rencana keperawatan kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, auskultasi bising usus, timbang berat badan  jaga keamanan saat makan, berikan makan dalam jumlah sedikit dalam waktu sering, dan konsultasi dengan ahli gizi. Untuk mengatasi masalah kerusakan mobilitas fisik dengan rencana keperawatannya adalah periksa kembali kemampuan pasien secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imobilisasi pasien, ubah posisi pasien secara teratur, berikan / bantu untuk melakukan rentang gerak, berikan cairan dalam batas normal dan periksa daerah yang mengalami nyeri tekan.
6.      Tindakan keperawatan yang diberikan pada An. I untuk mengatasi masalah nyeri adalah mengkaji keluhan nyeri (skala nyeri 8, nyeri dibagian kepala), mengkaji tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, RR : 24 x/i, puls : 80 x/i, temp : 36,80C, memberikan obat sesuai indikasi injeksi ranitidine 1amp / 8 jam, cefotaxime 500ml / 12 jam, citicolin 1amp / 8 jam, ketorolac 1 amp / 8 jam, mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri), menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disiang hari), masalah nyeri teratasi sebagian. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan yang diberikan yaitu menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, memberikan diit MI pada pasien, memberikan makanan selingan roti dan teh, menganjurkan pasien untuk menghabiskan semua diit, mangatur posisi pasien semifowler selama makan, mencatat frekuensi muntah, masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian. Dan masalah kerusakan mobilitas fisik tindakan keperawatannya yang telah diberikan adalah mengkaji respon pasien terhadap  aktivitas dan kelemahan, mengkaji tanda-tanda vital RR 24 x/i, puls 80 x/i, menganjurkan pasien untuk beristirahat bila pasien terasa lelah, mengatur posisi pasien sim kiri, masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian.
7.      Setelah dilakukan evaluasi secara keseluruhan diagnosa pertama, kedua dan ketiga masalah keperawatan hari pertama evaluasi dari ketiga diagnosa adalah diagnosa pertama, kedua dan ketiga belum teratasi, selanjutnya pada hari kedua ketiga diagnosa dievaluasi dengan hasil masalah teratasi sebagian. Demikian halnya dengan hasil masalah teratasi sebagian, karena pasien memerlukan rawatan yang intensif lebih lanjut maka intervensi selanjutnya dilakukan oleh perawat ruangan.
8.      Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sangat diperlukan setiap melakukan tindakan keperawatan, hal ini menunujkkan sistem kerja perawatan yang secara sistematis berdasarkan bukti dan keakuratan data yang diperoleh selama pelaksanaan keperawatan, semua tindakan keperawatan di dokumentasikan di status pasien setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 (tiga) hari rawatan.
B.     SARAN-SARAN
1.      Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan keperawatan agar dapat menjaga kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan kedepannya serta agar pasien lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Head Injury GCS 11.
2.      Diharapkan kepada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah agar dapat mengambil manfaat dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan selanjutnya.
3.      Diharapkan kepada Instansi Akademi Keperawatan agar meningkatkan mutu pendidikan, sehingga menghasilkan perawat yang professional yang mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien.
4.      Diharapkan kepada  lahan praktik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan agar meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur keperawatan terutama pada pasien Head Injury GCS 11.  




DAFTAR PUSTAKA
Basford, L & Slevin, O. (2006) Teori Dan Praktik Keperawatan Pendekatan    Integral Pada Asuhan Pasien. Jakarta : EGC

Carpenito,  LJ. (1998). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis. Edisi 6. Jakarta : EGC

Chandra, B. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : EGC

Doenges, ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Effendy, N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2 Jakarta : EGC

Engram, B. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta : EGC

Gaffar, LOJ. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2004). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2001). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Hidayat, AA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia – Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika

Kusnanto. (2004). Pengantar Profesi & Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Mansjoer, A. dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Mardjono, M & Sidharta, P. (2004). Neurologi Klinis Dasar. Cetakan 10. Jakarta : Dian Rakyat

Morton, PG. (2003). Panduan Pemeriksaan Kesehatan dengan Dokumentasi SOAPIE. Edisi 2. Jakarta : EGC

Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka cipta.

Nursalam. (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika
Oman, KS, dkk. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC
Price, SA & Wilson, LM. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. vol 2 . Jakarta : EGC

Priharjo, R. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

Purwoko, S. (2006). Pertolongan Pertama & RJP Pada Anak. Edisi 4. Jakarta : Arcan

Sjamsuhidajat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC

Smeltzer, SC & Bare, BG. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 3. Jakarta : EGC

Suriadi & Yuliani. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 1. Jakarta : Fajar Interpratama

Abdale. (2007). Trauma Kepala. (http://www.webcache.googleusercontenabdale. com.htm. diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10.45 wib)

Irwana, O. (2009). Cedera Kepala/Head Injury. (http://yayanakyar. wordpress.com. htm. diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 11.00 wib)

Mufti, A. (2009). Cedera Kepala. (http://moveamura.files.wordpress.com.pdf. diakses pada tanggal 07 Juli 2010)

Saanin, S. (2007). Cedera Otak Traumatika. (http://syaiful saanin.wordpress. com.htm. diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10.30 wib)

Widyaningrum, D. (2008). Askep Pada Trauma Kapitis. (http://yenibeth. wordpress. com.htm. diakses pada tanggal 15 Juli 2010 jam 11.30)

   


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar